姓名（签名）：身份证号码：
准考证号码：联系
序号
日期
健康信息
行程记录
14天内是否与确诊病例接触
是否离开过广东省
是否去过疫情高、中风险及
重点地区
1
1月9日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
2
1月8日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
3
1月7日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
4
1月6日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
5
1月5日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
6
1月4日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
7
1月3日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
8
1月2日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
9
1月1日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
10
12月31日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
11
12月30日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
12
12月29日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
13
12月28日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
14
12月27日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
15
12月26日
□正常
□异常；具体情况：
□是□否
□否
□是；具体地点：
□是□否
注:1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供。
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