意大利共识报告中篇儿童变应原特异性 [复制链接]

意大利共识解读上篇介绍了AIT的背景及变应原制剂的选择，本篇继续介绍AIT的治疗及共识相关建议。

SLIT

SLIT对于儿童患者有效性的荟萃分析表明其对轻中度哮喘患者的疗效显著。在以尘螨为主要过敏原的SLIT中，Olaiguibel等观察到症状减轻，相关药物使用减少等主要疗效。一项荟萃分析（名3-18岁伴或不伴过敏性鼻炎的哮喘患儿）发现症状和药物使用均有显著性降低。另一涉及10项研究（名儿童）的荟萃分析也报道了类似的结果。最近大量使用高剂量桦树花粉和草花粉制剂的SLIT研究进一步证实了其对季节性过敏性鼻炎和哮喘的疗效。总之，与安慰剂相比SLIT具有疗效和安全性，与儿童SLIT的文献综述中的结论一致。仅一份综述报告有否定的结论，然而这份报告中的部分研究既不具备合理性，也没有考虑所有相关的结果。

SCIT

在过去的50年中，许多对照研究显示了SCIT在治疗过敏性哮喘和鼻炎方面的疗效。一些荟萃分析和综述中也评估了这些数据。一项Cochrane分析包含了51项研究、名接受3个月-5年AIT的季节过敏性鼻炎患者（实验组例，安慰组例）。荟萃分析显示，AIT组的症状评分（15项研究）和用药评分（13项研究）都有显著性的临床改善。同时免疫学参数和生活治疗也有改善。荟萃分析排除了对儿童年龄的分析，因此没有在儿童中评估到具体结果，但其中的6项研究包括了18岁以下的患者。

一篇评估AIT治疗儿童哮喘和鼻炎的随机对照研究的系统综述评估了13项SCIT研究，共名患儿（7项是哮喘，5项研究哮喘伴鼻炎/结膜炎，1项鼻结膜炎研究）。这13项研究中8项评估屋尘螨SCIT，其余是花粉和霉菌。6项随机对照试验（包括名患儿）评估了SCIT与安慰剂或药物治疗对哮喘症状的疗效。单一变应原SCIT研究显示出能够有效减少症状（中度证据），而除了5-8岁儿童外，多重变应原SCIT并没有改善中重度哮喘患者症状（1项研究）。四项关于哮喘的研究和两项关于哮喘伴鼻结膜炎的研究评估了SCIT对药物使用的影响。所有的研究中，药物使用均减少。对名过敏性鼻炎患者进行SCIT的三项研究中，症状得到全面改善，为中高度证据。另一篇综述分析了31项3-18岁患者接受螨虫、草、桦树或链格孢菌SCIT的研究。采用Jadad评分和GRADE系统来评估研究的质量，并严格执行审查过程，将设计不同的研究——双盲安慰剂对照（DBPC），随机临床试验（RCT）和观察研究——结合在一起。草花粉AIT的四项研究具有高质量证据：SCIT有效降低症状评分，减少皮肤反应性，并提高特定鼻/支气管激发试验的阈值。治疗结束后7年的长期疗效也有报道。对链格孢菌免疫治疗（3项）的研究也显示了类似的结果。22项关于螨的研究显示，患者症状评分、药物评分、皮肤反应性和急诊室访视降低，生活质量提高。对支气管高反应性降低和肺功能的改善并不显著。

建议

AIT应该作为过敏性鼻炎/结膜炎（伴或不伴有过敏性哮喘）患儿的治疗选择。事实上，如果谨慎选择适当的过敏原进行诊断，大多数过敏者都可使用AIT。由于AIT是过敏原特异性的治疗方式，其功效和有效性取决于对诱发过敏原的正确鉴别。这意味着通过记录临床病史和探查环境暴露，可证实诊断性测试。AIT的处方也取决于症状的严重程度和持续时间，应单独仔细评估（Table3）。评估过敏性疾病（特别是哮喘）严重程度，需要将额外的专家会诊和急诊情况作为基本参数；还需要了解对药物治疗的反应和过敏原避免措施;以及是否重复出现影响学习、体育活动或睡眠质量的症状。

在AIT治疗前，哮喘症状需要良好控制。为了评估哮喘控制水平，对能够配合的儿童必须进行肺功能检测。FEV1大于70％预测值时才能开始AIT。未控制的哮喘仍然是绝对禁忌症。虽然目前对于年龄较小的儿童的AIT管理方面尚未达成一致，但一些临床研究也显示了学前儿童两种给药方式（SCIT和SLIT）的疗效和安全性。幼龄儿童反复注射SCIT可能引起创伤，特别是4岁以下的儿童，可能会发生沟通和误解的问题。因此，在这个年龄组中，应该对每个患儿单独仔细评估风险/效益比。

此外，对遭受严重或频繁的药物副作用或希望避免长期药物治疗的患者可考虑使用AIT。成本效益研究的药物经济分析表明：与长期药物治疗相比AIT似乎并不昂贵。

建议AIT的疗程治疗3年。一项研究比较了3年和5年疗程AIT的疗效，结果显示两者疗效类似。另外，一项15年螨虫过敏的成人研究中显示，3年疗程的SLIT在结束后疗效持续5年，而4年疗程的SLIT结束后疗效持续时间略长。

根据药品临床实践管理规范，以下几点是必不可少的：

-评估AIT的有效性；在患者达到维持剂量后，应在短时间内评估临床疗效。

-检查任何副作用的发作；

-评估治疗的依从性;

-评估当前给药方案的可能变化。

疾病的严重程度，过敏性儿童治疗的有效性和优势是决定是否继续或停止AIT的相关标准。症状不佳或无改善的原因通常可能是：1）对临床相关过敏原的诊断和治疗不正确;2）给予患者的过敏原剂量不足;3）治疗时间过短;4）治疗依从性差。相反，一旦评估了免疫治疗的效果，治疗应持续至少3年。治疗的持续时间可以延长（5年或更长），这取决于受试者的临床反应。许多患者在停用AIT后症状长期得到缓解，而其他患者可能有复发的临床表现。目前，没有具体的实验室检测或生物指标，来区分哪些患者在停用AIT后复发，哪些患者能够有长期疗效。因此，AIT的持续时间应由儿童过敏患者单独决定，这要考虑到患者的利益，可能的风险以及患者/家属的知情同意。临床改善与AIT依从性密切相关。过敏原特异性免疫治疗是一种长期治疗，因此教育过敏性儿童及其家人是提高依从性的基本方法。

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