哮喘，即支气管哮喘，是一种慢性气道疾病，以气道出现慢性炎症反应为主要特征。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。我国成人哮喘患病率为1.24%。该病好发于有哮喘家族史、有合并症（如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、湿疹、呼吸道疾病及胃食管反流病）、肥胖、吸烟、变应原暴露等人群。由于城市化和生活方式的改变，哮喘患病率呈逐年上升趋势。
哮喘的危重状态是哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态，如支气管阻塞，未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。哮喘危重度急性发作表现为静息时气促明显、端坐呼吸、不能讲话、神志改变（嗜睡或意识模糊）、大汗淋漓、胸腹矛盾呼吸、沉默胸（严重哮喘发作但无哮喘音）伴呼吸衰竭（血气分析表现为低氧和或二氧化碳潴留，脉氧＜90%）与酸中*（pH降低）。
危重症哮喘的高危因素
1.曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；
2.在过去1年中因为哮喘发作而住院或急诊；
3.正在使用或最近刚停用口服激素；
4.目前未使用吸入激素（ICS）；
5.过分依赖短效β2受体激动剂（SABA），特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支；
6.有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；
7.用药依从性差；
8.有食物过敏史。
危重症哮喘的早期识别
哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗[1]。危重症哮喘的早期识别其本质就是分级评估（表1）。
表1哮喘急性发作时病情严重程度的分级
濒于致死性哮喘（NFA）
年中国哮喘诊治指南全文有两处提及濒于致死性哮喘。
濒于致死性哮喘（nearfatalasthma，NFA）的定义为严重哮喘急性发作至少符合以下一项：（1)呼吸暂停；
（2)需要机械通气；
（3)高碳酸血症PaCOmmHg或呼吸性酸中*pH7.30。
致死性哮喘可分为速发型与迟发型。ROA定义为患者先前比较稳定而在2小时内发展为重症。其临床特征也有明显不同。
表2速发型与迟发型致死性哮喘的不同特征
危重症哮喘的抢救
处理原则：迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。
治疗措施主要包括：支气管扩张剂和全身激素应用、氧疗（需将动脉血氧饱和度维持在93%以上）和呼吸支持治疗等。
药物治疗[4]：
（1）支气管扩张剂：联合吸入SABA和短效抗胆碱能药物（SAMA），如沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4~6小时1次。静脉及皮下注射β肾上腺受体激动剂适用于机械通气的患者或极危重情况，如肾上腺素1：（1mg/mL），0.3~0.5mg皮下注射或1mg加入ml葡萄糖液中静滴。过敏性哮喘可给予肌注[5]，亦可使用异丙肾上腺素1~2mg加入ml葡萄糖液中静滴，心律失常、心绞痛、高血压等慎用。
（2）激素：可用甲泼尼龙40~80mg/d，也可选用氢化可的松10mg/kd/d，疗程一般为5~7天。部分极重症患者可能需要甲泼尼龙~mg/d。
（3）抗菌药物：可给予抗菌药物，选择依据病情、个体情况及痰培养药物结果而定。
氧疗：对有低氧血症（氧饱和度＜90%）和呼吸困难的患者给予控制性氧疗，目标氧饱和度维持在93~95%。
机械通气治疗：经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中*时pH7.20~7.25或严重代谢性酸中*，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。部分患者可使用经鼻高流量氧疗、经鼻面罩无创通气治疗，若无效则应尽早气管插管机械通气治疗
纠正水电解质酸碱平衡紊乱：纠正脱水、湿化气道、防止粘液痰栓形成。每日输液量0~mL，每日尿量＞mL。可气管镜吸痰。当呼酸pH＜7.20时可补碱，达到7.30即可。
初始呼吸机参数设置
1.上机氧流量%，然后根据目标氧饱和度94%滴定；
2.潮气量5~6mL/kg
3.通气频率6~8次/分
4.长呼气时间（吸呼比＞1:2）
5.PEEP≥5cmH2O
6.呼气峰压＜40cmH2O
7.目标平台压＜20cmH2O
8.确保充分湿化
总结
1.危重症哮喘/濒于致死性哮喘非常凶险，严重者可在数分钟内死亡，需要早期识别并及时抢救；
2.哮喘危重度急性发作表现为静息时气促明显，神志改变，沉默胸伴呼吸衰竭与酸中*等；
3.治疗措施包括支扩剂和全身激素应用、氧疗和机械通气治疗等；
4.强调哮喘规范化、个体化用药，增加患者依从性。
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医院呼吸与危重症医学科，医生先后进修于首都医院、医院呼吸危重症专业。科室配备有高流量湿化仪、德国万曼无创呼吸机、全自动排痰机、耶格肺功能仪，开展中西医结合治疗长期低热、肺炎、哮喘、慢阻肺、肺心病、肺栓塞、肺结节、睡眠呼吸暂停和呼吸衰竭等危重症，并免费开展慢阻肺筛查和肺功能检查，及提供药品援助。医院、医院、医院开展学术交流，邀请专家会诊查房疑难危重病例。
住院部四楼，呼吸与危重症医学科，
坐诊时间：门诊2楼内科3诊室（周一、周三）
科主任：李元盈
护士长：高静
副主任医师：胡秀文
主治医师：程红平
主治医师：兰鸽
任园园医师：
张胜利医师：
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